Jaclyn Mayo, quien padece esclerosis múltiple, expresó su decepción cuando su medicamento para la pérdida de peso, Zepbound, fue interrumpido abruptamente en agosto. El fármaco, un agonista del receptor GLP-1, había ayudado a manejar sus síntomas y mejorar su movilidad durante siete meses.

“¿Por qué necesito una autorización previa para algo que ya está autorizado? Si mi médico dice que quiero estar en un medicamento, ¿por qué mi seguro tiene otra palabra en eso?”, preguntó Mayo. La situación la dejó sin el medicamento durante dos semanas, lo que empeoró su sueño y equilibrio.

Mayo llevaba menos de un año en Zepbound cuando su farmacia se negó a recetarla. Después de múltiples llamadas a su farmacéutico, médico y compañía de seguros, descubrió que la autorización previa había expirado. Dijo que nunca recibió una notificación sobre la expiración, a pesar de que como paciente con una enfermedad crónica, llevaba el control de su documentación médica.

“Ese trámite rojo era completamente evitable”, dijo Mayo. “Y todo lo que necesitaban hacer era comunicarse claramente conmigo. Entonces podría haber seguido con mi medicación sin retrasos. Pero no lo hicieron”.

Los seguros exigen autorizaciones previas para ciertos tratamientos o exámenes, especialmente los más costosos. Cuando lo hacen, su médico debe solicitar la autorización previa a su compañía de seguros, explicando por qué necesita el tratamiento. Luego, la aseguradora decide si considera que el cuidado es médico y si lo pagará.

Según Miranda Yaver, investigadora de la Universidad de Pittsburgh, cuanto más costoso sea el tratamiento, mayor será la revisión. Los medicamentos GLP-1, que pueden costar cientos de dólares al mes, suelen estar sujetos a autorización previa.

“Los problemas con las autorizaciones previas son comunes”, dijo Yaver. “Los responsables de la política podrían estandarizar cómo las compañías de seguros evalúan las solicitudes de autorización previa para evitar que más estadounidenses experimenten interrupciones médicas. Pero no creo que lo estén haciendo en este momento particular”.

Una carta de 2024 de la Asociación Médica Americana (AMA) criticó el proceso, llamándolo “opaco y excesivamente complejo”, lo que genera retrasos en el tratamiento y una carga administrativa mayor. Una encuesta reciente reveló que una de cada tres personas aseguradas considera que las autorizaciones previas son “una carga importante” para acceder a la atención médica.

La experiencia de Mayo resalta la necesidad de que los pacientes sean proactivos al entender sus políticas de seguro. Las compañías de seguros individuales, y hasta los planes individuales dentro de esas compañías, suelen tener políticas diferentes sobre las autorizaciones previas.

“Como se puede imaginar, eso se convierte en un auténtico infierno”, dijo David Aizuss, presidente del consejo de administración de la AMA. Para conocer cuánto dura una autorización previa, los pacientes deben contactar al servicio al cliente de su compañía de seguros o al gestor de beneficios farmacéuticos.

Obtener una autorización previa no siempre es rápido, por lo que los pacientes deben planear tiempo para imprevistos. Mayo realizó la solicitud de receta inicial aproximadamente una semana antes de que su medicamento se agotara, pero terminó sin el medicamento durante más de dos semanas.

Los pacientes también pueden pedir a sus médicos que soliciten una revisión acelerada. Sin embargo, las compañías de seguros y los gestores de beneficios farmacéuticos (PBMs) no siempre ofrecen esa opción. Las regulaciones federales exigen que las solicitudes urgentes de personas con planes basados en el empleo se decidan dentro de 72 horas. El 1 de enero entró en vigor una regla federal que establece un requisito similar para todos los planes de Medicare Advantage, Medicaid y el Programa de Seguro Médico Infantil. Sin embargo, esta regla no se aplica a los medicamentos.

El médico de Mayo inicialmente solicitó la aprobación para una marca diferente de GLP-1, Zepbound, después de que la solicitud inicial se retrasara. El nuevo medicamento fue aprobado, pero el retraso provocó una disminución en su salud.

“Pregúntele a su médico sobre alternativas de tratamiento”, dijo Kaye Pestaina, directora del Programa de Protección del Paciente y el Consumidor de KFF. Los planes de salud tienen formularios diferentes —listas de medicamentos que suelen aprobarse rutinariamente. Puede ser más fácil cambiar de medicamento que luchar para que su plan de salud apruebe uno específico.

Los pacientes también deben considerar otras opciones de tratamiento y mantenerse informados sobre sus políticas de seguro para evitar interrupciones similares. Mientras continúa el debate sobre las autorizaciones previas, los responsables de la política enfrentan presión para encontrar maneras de simplificar el proceso sin comprometer la atención médica.