カナダの安全機関は、2023年に起きた潜水艇「タイタン」の惨事について厳しく批判する報告書を発表しました。この報告書は、米国企業が「グループシンク」や「確認バイアス」に陥り、未検証の機体に潜む重大なリスクを理解できなかったと指摘しています。

深海での災害

2023年6月、6.7メートルの炭素繊維製潜水艇「タイタン」は、大西洋の海面を潜ってタイタニックの沈没船跡へ向かいました。しかし、5人の乗客を乗せた約2時間後に通信が途絶え、国際的な捜索活動が展開されました。

この潜水艇は、1912年に氷山に衝突して沈没し、2200人中1500人以上が死亡したタイタニックの最終的な眠る場所への観光ツアーを提供する企業「オーシャンゲート」が運営していました。乗客は、58歳の英国探検家ハミッシュ・ハードィング、48歳の英国・パキスタン人実業家シャハザダ・ドウードとその19歳の息子スルマン、フランス海軍元指揮官で深海潜水艇パイロットのパウル＝アネー・ナージョレット、そしてオーシャンゲートの創設者であるストックトン・ラッシュでした。

数日以内に、ニューファンドランド沖約640キロメートルの地点で潜水艇の残骸が見つかり、構造が崩壊して全員が即死したと結論付けられました。

設計と文化の失敗

カナダ交通安全委員会（TSB）は水曜日に発表した報告書で、潜水艇の設計上の欠陥と企業文化が災害の中心的要因であると指摘しました。オーシャンゲートは、深海探査を目的とした炭素繊維製潜水艇を開発した野心的な企業として自らを位置づけていました。

検査官は、「人間が乗った炭素繊維製潜水艇を深海に潜める例はなく、企業は内部および外部でその運用が危険であることを認めました」と述べました。ワシントン州に拠点を置く同社は、タイタンの1/3スケールの模型を2台作成し、圧力にどう反応するかをテストしました。6回のテストを実施しましたが、両方ともタイタニックの沈没地点よりも浅い深さで失敗しました。

企業は炭素繊維の「繊維波」を軽減するために設計と製造方法を変更しました。波は材料の強度を大幅に弱めます。しかし、企業が知らなかったのは、タイタンの炭素繊維製円筒が深海への潜水のたびに極限の圧力にさらされ、損傷が蓄積されていたことです。

検査官は、「通常の工程では、フルスケールのモデルを数百から数千回のテストサイクルにかけて試験することが求められる」と述べました。オーシャンゲートは最終製品のテストは比較的少なかったと指摘されています。タイタニックの深さとそれ以上でのテストは行いましたが、繰り返し使用後の船体の破損の可能性を分析する試みはなかったと報告書は述べています。

規制と監督の欠如

報告書は、従来の潜水艇設計では、深海での運転時の安全性を高めるために異なる素材や形状が使われていると指摘しました。また、「タイタン」の設計は「新規性」があり、「標準的な工学的手順に従って設計・テストされていない」と結論付けました。検査官は、船体を構成する素材の断片を検査し、構造的な欠陥が船体の整合性を弱めていることを発見しました。

検査官は、2022年にタイタニックの船首を衝突した際や、別の潜水後の上昇中に大きな音がした際など、潜水艇が損傷を受けた可能性のある事例を複数挙げています。また、2022年から2023年にかけてほぼ1年間、外気にさらされていたとも指摘しています。

報告書は、「構造がストレスにさらされるたびに、小さな損傷が蓄積される可能性がある」と述べました。「ストレスが大きいほど、損傷は早く蓄積される」と。潜水艇は13回の潜水に成功しましたが、素材の弱点が蓄積され、14回目の潜水が致命的になったと推定されています。物理的な構造だけでなく、企業文化にも問題がありました。

報告書は、オーシャンゲートの従業員が安全上の懸念を表明したり、CEOと異なる見解を示したりした後、会社を辞めたり解雇されたりした事例を指摘しています。これは「確認バイアス」が「タイタン」の構造的強度や寿命に関する企業の意思決定とリスク管理に悪影響を及ぼしたと結論付けています。

2023年7月、オーシャンゲートはウェブサイトで「すべての探査および商業的な運用を中止した」との一文を掲載しました。検査官は、潜水艇の世界がほぼ規制されておらず、オーシャンゲートが運営した国々の規制機関からリスク評価プロセスの外部チェックがなかったと指摘しています。また、分類機関からの監督もありませんでした。