Eine Frau mit Multipler Sklerose wollte in ihrem Zuhause die Treppen ohne das Gefühl des Gleichgewichtsverlusts erklimmen können. Ihr Arzt verschrieb Medikamente, die ihr halfen, doch die Genehmigung durch ihre Krankenkasse für das Medikament lief aus.

Unterbrechung durch abgelaufene Priorisierung

Jaclyn Mayo, die an Multipler Sklerose leidet, sagte, sie sei entsetzt, als ihr Abnehmmedikament Zepbound im August plötzlich abgelehnt wurde. Das Medikament, ein GLP-1-Rezeptoragonist, half ihr seit sieben Monaten bei der Symptomkontrolle und der Verbesserung ihrer Mobilität.

„Warum benötige ich eine Priorisierung für etwas, das ich bereits genehmigt habe? Wenn mein Arzt sagt, dass ich ein Medikament benötige, warum hat meine Krankenkasse das letzte Wort?“, fragte Mayo. Die Situation führte zu einer zweiwöchigen Unterbrechung der Medikamentenversorgung und verschlechterte ihr Schlaf- und Gleichgewichtsgefühl.

Mayo war erst weniger als ein Jahr mit Zepbound behandelt worden, als ihr Apotheker die Verlängerung der Verschreibung ablehnte. Nach mehreren Anrufen bei Apotheker, Arzt und Krankenkasse erfuhr sie, dass die Priorisierung abgelaufen war. Sie sagte, sie habe nie eine Benachrichtigung über die Ablaufdatum erhalten, obwohl sie als Patientin mit chronischer Erkrankung ihre medizinischen Unterlagen sorgfältig verfolgte.

„Diese Bürokratie war vollständig vermeidbar“, sagte Mayo. „Alle, was sie getan hätten, wäre, mir klar zu kommunizieren. Dann hätte ich meine Medikamente ohne Verzögerung weiternehmen können. Aber sie taten es nicht.“

Warum Krankenkassen Priorisierungen benötigen

Krankenkassen verlangen Priorisierungen für bestimmte Behandlungen oder Tests, insbesondere für teure. Wenn dies der Fall ist, muss der Arzt eine Vorabgenehmigung bei der Krankenkasse beantragen und erklären, warum die Behandlung notwendig ist. Danach entscheidet die Krankenkasse, ob sie die Behandlung als medizinisch notwendig ansieht und ob sie dafür zahlt.

Laut Miranda Yaver, Forscherin an der University of Pittsburgh, wird die Prüfung umso intensiver, je teurer die Behandlung ist. GLP-1-Medikamente, die monatlich mehrere hundert Dollar kosten, unterliegen häufig einer Priorisierung.

„Probleme mit Priorisierungen sind verbreitet“, sagte Yaver. „Politiker könnten den Prozess standardisieren, um weitere Amerikaner vor medizinischen Unterbrechungen zu schützen. Aber ich denke, dass sie dies im Moment nicht tun.“

Eine 2024er Mitteilung der American Medical Association (AMA) kritisierte den Prozess als „unklar und übermäßig komplex“, was zu Verzögerungen in der Versorgung und einem höheren administrativen Aufwand führt. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage ergab, dass ein Drittel der krankenkassenversicherten Erwachsenen Priorisierungen als „großen Hindernis“ für den Zugang zur Gesundheitsversorgung bezeichnet.

Was Patienten tun können, um Verzögerungen zu vermeiden

Mayos Erfahrung unterstreicht die Notwendigkeit, dass Patienten aktiv ihre Versicherungspolitiken verstehen. Verschiedene Krankenkassen und sogar verschiedene Versicherungspläne innerhalb dieser Kassen haben oft unterschiedliche Regeln für Priorisierungen.

„Man kann sich leicht vorstellen, dass das ein absolutes Albtraum wird“, sagte David Aizuss, Vorsitzender des Verwaltungsrats der AMA. Um zu erfahren, wie lange eine Priorisierung gilt, sollten Patienten sich an den Kundenservice ihrer Krankenkasse oder ihres Apothekenlebensmittelversorgers wenden.

Die Beantragung einer Priorisierung ist nicht immer schnell, also sollten Patienten Zeit einplanen, damit Dinge schief gehen können. Mayo stellte ihre erste Nachbestellung etwa eine Woche vor Ablauf ihres Medikaments an, und dennoch blieb sie über zwei Wochen ohne Medikament.

Patienten können auch ihren Arzt bitten, eine beschleunigte Prüfung zu beantragen. Allerdings bieten Krankenkassen und Apothekenlebensmittelversorger (PBMs) dies nicht immer an. Bundesregelungen verlangen, dass dringende Anträge von Menschen mit arbeitsplatzgebundenen Versicherungen innerhalb von 72 Stunden entschieden werden. Am 1. Januar trat eine neue Bundesregel in Kraft, die eine ähnliche Frist für alle Medicare Advantage-, Medicaid- und Children’s Health Insurance Program-Pläne vorsieht. Allerdings gilt diese Regelung nicht für Medikamente.

Mayos Arzt beantrat ursprünglich die Genehmigung für eine andere GLP-1-Form, Zepbound, nachdem die erste Anfrage verzögert wurde. Das neue Medikament wurde genehmigt, doch die Verzögerung führte zu einer Verschlechterung ihres Gesundheitszustands.

„Frage deinen Arzt nach alternativen Behandlungsoptionen“, sagte Kaye Pestaina, Leiterin des Programms zur Schutz der Patienten und Verbraucher bei KFF. Gesundheitsversicherungen haben unterschiedliche Formulare – Listen von Medikamenten, die routinemäßig genehmigt werden. Es könnte einfacher sein, Medikamente zu wechseln, als zu kämpfen, um eine bestimmte Medikamentenversorgung zu erhalten.

Patienten sollten auch andere Behandlungsoptionen in Betracht ziehen und sich über ihre Versicherungspolitiken informieren, um ähnliche Unterbrechungen zu vermeiden. Während der Debatte um Priorisierungen stehen Politiker unter Druck, Wege zu finden, um den Prozess zu vereinfachen, ohne die Patientenversorgung zu gefährden.